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护理实操不发愁
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清理呼吸道低效或无效与患者昏迷
无法自主咳嗽排痰有关
1、设专人护理；
2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅；
3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰；
4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟；
5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生；
6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录；
7、非禁食的病人每日水摄入量在以上；
8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察咳痰情况，必要时行雾化吸入；
9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。
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中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变
导致中枢性体温调节失常
1、监测病人体温，每4小时一次；
2、高热者，物理降温，包括冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录；
3、体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁；
4、高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡；
5、遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用；
6、注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导，加强基础护理。
3皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关
1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤；
2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤；
3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换；
4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤；
5、适当使用压束带，以免抓破皮肤；
6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
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气体交换受损与痰过多过粘稠
咳嗽无力，惧怕疼痛有关
1、给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅；
2、保持病房内合适的温度和湿度；
3、不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量；
4、遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。
5引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关
1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布；
2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管；
3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折；
4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱；
5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口；
6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。
6
营养失调低于机体需要量与体液丢失较多
禁食或营养供给不能满足身体所需有关
1、非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质；
2、补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量补给；
3、遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正；
4、长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。
7躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关
1、保证病人舒适体位；
2、翻身拍背，每2小时一次；
3、做好生活护理；
4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床；
5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩；
6、补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。
8自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关
1、做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣被；
2、每2小时翻身拍背一次；
3、及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅；
4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床；
5、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。
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语言沟通障碍与
气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关
1、主动关心和询问病人的感受及需要；
2、耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚；
3、气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达自己的需要。
10意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关
1、监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应；
2、保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位；
3、保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物；
4、预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎；
5、做好相关生活护理。
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低温麻醉与术中大量输入低温液体、库血
以及术中脏器暴露时间过长有关
1、低温麻醉过程中要监测体腔温度即鼻腔、食管中部、直肠的温度变化，以达到预期效果。鼻腔温度反映大脑的温度，对保护脑组织有重要意义；
2、为预防室颤的发生，常规心电监测及血氧饱和度监测。体外除颤器处于备用状态；
3、低温麻醉过程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管扩张良好，避免发生寒战。护士应协助麻醉医生观察患者唇色、末梢循环的改变并及时报告；
4、降温用具如冰水、冰块，复温用具如热水毯、电热毯等．在降温及升温过程中应注意保护好患者皮肤，避免直接接触皮肤造成冻伤或烫伤；
5、术后维持ICU室内温度22℃~24℃,湿度55%~60%，采用保暖措施如加盖棉被,变温毯保暖,加温输血、输液,红外线辐射器等
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有体液不足的危险与高热
使用高渗利尿剂等有关
1、严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生；
2、高热时及时补充水分、及时采取降温措施；
3、腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担；
4、严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱使用抗利尿及降糖药物；
5、脑脊液外漏时，准确记录漏液量。
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有受伤的危险与
意识障碍、精神障碍等有关
1、卧床病人使用气垫床；
2、帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确；
3、使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一个手指为宜；
4、对躁动、精神障碍患者遵医嘱使用镇静剂；
5、严格掌握热水袋及冰袋使用指征，预防烫伤或冻伤；
6、做好生活护理。
14腹胀、腹泻的可能与肠内营养应用有关
1、滴入速度应缓慢，匀速，20-30滴/分，勿自行调节滴速；
2、营养液温度适宜，采取各种保温方法；
3、自备营养液应新鲜，清淡，品种多样化，摄入足量盐；
4、加强活动，作腹部环行按摩促进肠蠕动，每日3-5次，每次10-20分钟。
15生命体征改变的可能与高血压，脑出血等有关
1、病人未醒期间，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐，清醒及血压平稳后给予半卧位；
2、掌握病人基础生命体征，根据要求监测生命体征并正确记录，发现异常变化及时汇报医生护士并处理；
3、密切观察患者神志、瞳孔的变化；
4、注意倾听病人的主述，观察有无胸闷，气急，心悸等现象；
5、观察尿量，合理安排补液滴速，保持出入液体的平衡，保证各药物及时的应用；
6、床边备好抢救药物及用物；
7、观察引流液的颜色及量、性状，有出血及异常情况及时汇报。
16自我形象紊乱与术后功能受损，引流管留置有关
1、与病人建立良好的护患关系，关心体贴病人，不轻视病人，让病人感到自己与正常人是平等的；
2、鼓励病人提出内心所忧虑的事情，并耐心解释；
3、努力使病人了解此形象只是暂时的；
4、与家属联系，给病人更多的爱和关心；
5、鼓励病人进行适当的自我修饰，增强自信心；
6、鼓励并帮助病人适应日常生活、社会活动、人际交往等。
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ICU综合征与视、听觉紊乱，限制家属陪同，
限制活动，使用镇静止痛药物等有关
1、严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极探查可能引起精神障碍的各种因素，尽可能发现先兆，力争早期治疗、护理干预。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质的平衡、补充营养；
2、保持室内清洁、整齐、舒适、安静，患者之间用屏风或窗帘隔开，处置和抢救时也不要忽视ICU中的其他患者，减轻患者的应激，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小；
3、熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果作出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成进展气氛；
4、加强护患沟通，提高患者对疾病的认知能力，加强非语言沟通，鼓励家属参与心理护理；
5、及时有效地镇痛，保持体位的舒适，尽量减少约束带的使用，保证患者的睡眠，避免暴露隐私，提高自理能力。
18疼痛与手术创伤或外伤等有关
1、采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除紧张；
2、对慢性疼痛病人进行注意力转移，创造积极愉快的环境与情绪；
3、理解病人的痛苦，视病人为亲人，为他们排忧解难；
4、对于病人不恰当的疼痛表现不予积极鼓励和关心，帮助病人培养健康有益的行为；
5、遵医嘱适当使用镇痛药。
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有窒息的可能与管插管病人湿化不够，
吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛等有关
1、正确判断窒息原因，对因处理；
2、床边备好中心负压吸痰装置或电动吸引器及其相关抢救用物；
3、凡气管切开或气管插管的病人，充分湿化气道，防止痰痂形成。吸痰及时，负压适中，方法正确；
4、插胃管时，将胃管常规长度再往深延长7～10mm，使胃管前端在胃体部或幽门处，可以有效地胃肠减压，注入的食物也不易返流。鼻饲时将床头角度≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位。鼻饲后保持该体位30～60min，再恢复原体位以防意外。
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潜在并发症-心包填塞、心律失常、
栓塞、感染性心内膜炎
1、注意观察伤口有无渗血及引流液的量及颜色，做好心包、纵膈引流管的护理，保持引流管通畅，判断是否有心包填塞早期症状；
2、密切观察有无血栓和栓塞的表现；
3、术后根据心功能制定活动计划，酌情功能锻炼；
4、加强营养，鼓励进食；
5、严密监测体温变化，如出现高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有头痛、呼吸困难等，应考虑感染性心内膜炎；
6、抗凝治疗过程中定期复查血凝，注意观察有无牙周出血、皮下出血、血尿、柏油样便或头痛等症状，如出现以上症状及时汇报医生及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药；
7、安装临时心脏起搏器的病人，注意护理时不要牵拉导线，防止脱出，经常观察心电图的改变，了解起搏器是否正常工作。
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有颅内再出血的可能与颅内压增高
术中止血不彻底等有关
1、监测意识，瞳孔，生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生并进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生；
2、翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头15～30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练；
3、保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮；
4、神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂；
5、舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，呼叫医护人员，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅；
6、保持瘫痪肢体功能位置，保持大便通畅。
22潜在并发症：脑疝，癫痫，多器官衰竭等
1、密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等变化；
2、完善相关检查，密切观察各引流的量，性状等。
23有牵引无效的可能与牵引设置不当有关
1、做好心理护理，使病人积极配合；
2、维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察，重视病人主诉；
3、保持有效牵引；
4、加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等。
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有周围神经血管功能障碍的危险
与牵引所致局部压迫有关
1、在承受范围下，每2小时翻身拍背一次，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤；
2、保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤；
3、加强肢体的功能锻炼；
4、维持有效血液循环，加强肢端血液循环的观察；
5、保持有效牵引；
6、加强并发症的预防和护理，如压疮、关节僵硬、足下垂、肌肉萎缩等。
25有效血容量不足与大量失血、失液及病因等有关
1、密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；
2、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；
3、昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等；
5、密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死；
26
心输出量减少与肺动脉高压，
右心室肥厚，心脏泵出血量减少等有关
1、密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化；
2、观察尿量、色的变化，记录24小时出入水量；
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体液过多与心输出量减少引起排尿减少，
钠入量过多，心衰等引起水钠储留有关
1、给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性；
2、将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿；
3、准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量；
4、指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的低钠饮食；
5、限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加ml为标准控制入量。
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潜在并发症
1、及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四肢末梢有无湿冷等；
2、测血压、脉搏、呼吸、心率，每2小时1次，重症病人每小时1次；
3、监测心电图，了解心律情况；
4、术后留置有中心静脉测压，每2小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情况；
5、术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每2小时挤压1次，记录每小时引流量，总24小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降，要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即报告医护。
29潜在并发症-电解质紊乱及酸碱失衡
1、根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量；低钠，低钾者酌情补钠补钾；
2、准确记录24小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量；
3、密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医护进行处理。
30潜在并发症-DIC
1、密切配合，迅速做出实验室检查，为抢救赢得时机。
2、予2小时监护，头部置冰袋并保持呼吸道通畅防止窒息，防止脑水肿、脑缺氧；
3、穿刺部位局部沙袋加压止血，观察引流量的量、性状等；
4、加强基础护理。
31潜在并发症
开放性气胸与密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通
水封瓶内水太少，长管与外界相通有关
1、向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法；
2、妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4cm以上；
3、观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况；
4、注意插管周围皮下有无气肿、捻发感；
5、听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施；
6、发现有引流管脱出，应立即通知医护人员。
32潜在的出血、感染与腹部损伤有关
1、硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位；
2、定时测定体温、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录出入量；
4、一般术后需禁食及胃肠减压2～3日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食；
5、给予妥善固定引流管，保持通畅，观察引流液的性状和量；
6、鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连。
33潜在并发症：肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭
1、严密观察生命体征的变化，警惕复合伤；
2、严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人一旦出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应立即通知医护，予以氧气吸入，氧流量2-4L/min，血压平稳者给与半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流；
3、鼓励患者性有效的咳嗽排痰，必要时可行气管切开吸痰或是呼吸机应用；
4、维持正常的换气功能疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽，影响气体交换，需要采取有效的止痛措施。定时给予止痛药物。骨折处，胸带包扎胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度；
5、血血气胸病人定时观察胸腔内积气积血变化。闭式胸腔引流时，观察漏气程度，记录引流量的色、量及性状。
往期回顾
北京疫情下，医院产科面面观人生当苦无妨，良人当归既好
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