少儿白癜风治疗方案 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171018/5770125.html各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：
为进一步提高我国癌痛治疗规范化水平，提高肿瘤患者诊疗效果和生存质量，保障医疗质量安全，我委组织癌痛规范化诊疗专家组对《癌症疼痛诊疗规范（年版）》进行了修订，形成了《癌症疼痛诊疗规范（年版）》。现印发给你们，请遵照执行。
年版《癌症疼痛诊疗规范》
——药物治疗篇
一、基本原则
根据世界卫生组织（WHO）《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：
1、口服给药
口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。
2、按阶梯用药
指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。
轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
重度疼痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
在使用阿片类药物治疗的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛时也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动。
3、按时用药
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，缓释药物的使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法；出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4、个体化给药
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药的可能。
5、注意具体细节
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并且及时采取必要措施尽可能地减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量。
二、药物选择与使用方法
应当根据癌症患者疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况，合理地选择止痛药物和辅助镇痛药物，个体化调整用药剂量、给药频率，积极防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，且减少不良反应。
1、非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚
是癌痛治疗的常用药物。不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。
非甾体类抗炎药常见有不良反应，包括消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤以及心脏*性等。这些不良反应的发生，与用药剂量和持续时间使用相关。
使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，可是药物*性反应将明显增加。
因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为单用阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量，不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚剂量。
2、阿片类药物
是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药。
第一，初始剂量滴定。
阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，建议按照如下原则进行滴定：
使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，口服，Q4h或按需给药；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。第1天治疗结束后，计算次日药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。次日治疗时，将计算所得的次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20％。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的药物不良反应，疼痛强度﹤4，应考虑将滴定剂量下调10-25％，并且重新评价病情。
表1.剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度(NRS)
剂量滴定增加幅度
7～10
50%～％
4～6
25%～50％
2～3
≤25％
对于未曾使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药时选择短效阿片类止痛药，个体化滴定用药剂量；当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已经使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者的疗效和疼痛强度，参照表1的要求进行滴定。
对于疼痛病情相对稳定的患者，可以考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。阿片类药物缓释剂的剂量调整参考表1。
第二，维持用药。
在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应备用短效阿片类止痛药，用于爆发性疼痛。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数≥3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。
阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情变化，并且个体化滴定用药剂量。
表2.阿片类药物剂量换算表
药物
非胃肠给药
口服
等效剂量
吗啡
10mg
30mg
非胃肠道：口服=1:3
可待因
mg
mg
非胃肠道：口服=1:1.2
吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5
羟考酮
10mg
吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1
芬太尼透皮贴剂
25μg／h(透皮吸收)
芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h剂量=1／2×口服吗啡mg／d剂量
如需减少或停用阿片类药物，应该采用逐渐减量法，一般情况下阿片剂量可按照10％-25％/天剂量减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，再继续服用两天后即可停药。
第三，不良反应防治。
阿片类药物的常见不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸抑制等。除了便秘之外，这些不良反应大多是暂时性的或可以耐受的。
应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划和患者宣教的重要组成部分。
恶心、呕吐、嗜睡和头晕等不良反应，大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，必要时可采用5-HT3受体拮抗剂类药物和抗抑郁药物。
便秘症状，通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂来防治便秘，因此，在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂。
如果出现过度镇静、精神异常等不良反应，应当注意其他因素的影响，包括肝肾功能不全、高血钙症、代谢异常以及合用精神类药物等；同时，需要减少阿片类药物用药剂量，甚至停用和更换止痛药。
第三，辅助镇痛用药。
辅助镇痛药物，顾名思义能够辅助性增强阿片类药物的止痛效果，或直接产生一定的镇痛作用；包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药等。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。辅助用药的种类选择和剂量调整，也需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物：
抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。
三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠。
对于癌痛采用药物治疗期间，应当在病历中及时、详细记录疼痛评分变化和药物的不良反应，以确保患者的癌痛获得有效、安全、持续控制或缓解。
附：常用癌痛治疗药物表
分类
药物
药物名称
用法用量
阿片生物碱及其衍生物
可待因
磷酸可待因片
口服，一次15~30mg，一日30~90mg；极量：口服，一次mg，一日mg。
吗啡
吗啡缓释片
包括硫酸盐或盐酸盐。本品必须整片吞服，不可掰开、碾碎或咀嚼。成人每隔12小时按时服用一次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异。最初应用本品者，宜从每12小时服用10mg或20mg开始，根据镇痛效果调整剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的。
吗啡口服即释剂（片剂、口服液）
吗啡片：
包括硫酸盐或盐酸盐。口服。成人常用量：一次5~15mg。一日15~60mg。对于重度癌痛患者，应按时口服，个体化给药，逐渐增量，以充分缓解癌痛。老年人及肝、肾功能不全患者应酌情减量。
硫酸吗啡口服溶液：
成人口服常用量为一次5~10mg，每4小时一次，按照拟定的时间表按时服用。可根据患者情况逐渐增量调整，一次用量一般应不超过30mg，一日用量应不超过0.1g。根据WHO《癌症疼痛三阶段止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。
吗啡注射剂
盐酸吗啡注射液：
皮下注射：成人常用量：一次5~15mg，一日10~40mg；
静脉注射：成人镇痛时常用量5~10mg。
对于重度癌痛病人，首次剂量范围较大，每日3~6次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。
硫酸吗啡注射液：
可皮下注射。常用量：10~30mg，每日3~4次。但病人所需有效剂量及耐受性很不一致，故需逐渐调整使病人不痛为止。一般病人每日用量应不超过mg。如长期使用剂量可增高。对身体虚弱或体重轻于标准的患者，初始剂量应适当减少。
硫酸吗啡栓
经肛门给药，成人常用量为一次10~20mg，每4小时一次，按照拟定的时间表按时给药。可根据患者情况逐渐增量调整，一次用量一般应不超过30mg，一日用量应不超过0.1g。根据WHO《癌症疼痛三阶段止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。
羟考酮
盐酸羟考酮缓释片
整片吞服，不得掰开、咀嚼或研碎。每12小时服用一次，用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史。根据病情仔细滴定剂量，直至理想镇痛。
羟考酮口服即释剂
盐酸羟考酮胶囊：本品应每隔4~6小时给药1次，给药剂量应根据患者的疼痛程度和镇痛药的使用既往史而决定。疼痛程度增加，需要增大给药剂量以达到疼痛的缓解。首次服用阿片类药物或用弱阿片类药物不能控制其疼痛的重度疼痛患者，初始给药剂量为5mg，每隔4~6小时给药一次。然后应仔细进行剂量滴定，如有必要，可每日一次，以达到疼痛缓解。
盐酸羟考酮注射液
静脉推注：将药液以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或注射用水稀释至1mg/ml。在1~2分钟内缓慢推注给药1~10mg。给药频率不应短于每4小时一次。
静脉输注：将药液以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或注射用水稀释至1mg/ml。推荐起始剂量为每小时2mg。
静脉(PCA泵)：将药液以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或注射用水稀释至1mg/ml。每次给药量为0.03mg/kg体重，给药间隔不应短于5分钟。
皮下推注：使用浓度为10mg/ml的溶液，推荐起始剂量为5mg，如有必要每4小时重复给药一次。
皮下输注：如有必要以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或注射用水稀释。对未使用过阿片类药物的患者推荐的起始剂量为每日7.5mg。
丁丙诺啡
盐酸丁丙诺啡透皮贴剂
每贴使用7天。初始剂量为最低的丁丙诺啡透皮贴剂剂量(5μg/h)。应考虑患者先前阿片类药物的用药史，以及患者当前的一般情况和疾病情况。剂量增加应以对补充性止痛药的需求和患者对贴剂的止痛效果的反应为基础。
氢吗啡酮
盐酸氢吗啡酮注射液
未使用过阿片类药物的患者的治疗
1.皮下注射或肌肉注射
起始剂量为每2~3小时按需要给予1mg~2mg。根据临床条件，对于未使用过阿片类药物的患者起始剂量可以低一些。根据患者疼痛程度、不良事件的严重程度，以及患者年龄和潜在疾病情况，调整用药剂量。
2.静脉注射
起始剂量为每2~3小时0.2~1mg。需根据药物剂量缓慢静脉注射至少2~3分钟以上。通过滴定剂量达到镇痛程度和不良事件均可接受的程度。年老患者和身体虚弱的患者应相应降低起始剂量至0.2mg。
合成的阿片类药物
芬太尼
芬太尼透皮贴剂
初始剂量应根据患者目前使用阿片类药物剂量而定，建议用于阿片耐受患者。每72小时更换一次。
美沙酮
盐酸美沙酮片
口服。一般起始剂量成人一次5~10mg，对慢性疼痛患者，随着用药时间延长和耐受的形成，应逐渐增加剂量以达有效镇痛效果，或遵医嘱。
含阿片类药物的复方制剂
对乙酰氨基酚和羟考酮
氨酚羟考酮片
口服给药。成人常规剂量为每6小时服用一片，可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量。对于重度疼痛的患者或对阿片类镇痛药产生耐受性的患者，必要时可超过推荐剂量给药。
对乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5g/天。
对乙酰氨基酚和可待因
氨酚待因片
口服：成人，1次1片，1日3次，中度癌症疼痛必要时可由医生决定适当增加。
对乙酰氨基酚的用量不宜大于1.5g/天。
曲马多
曲马多
盐酸曲马多片/胶囊
盐酸曲马多片：口服，一次50~mg(1~2片)，必要时可重复给药。日剂量不超过mg(8片)。
盐酸曲马多胶囊：单次剂量：1~2个胶囊就少量水服用（50~mg盐酸曲马多）。如果镇痛不满意，30~60分钟以后可再给予1个胶囊。如果疼痛较剧烈，镇痛要求较高，应给予较高的初始剂量（2个胶囊）。每日剂量：一般情况下每日本品总量mg(8个胶囊)已足够，但在治疗癌性疼痛和重度术后疼痛时，可使用更高的日剂量。
盐酸曲马多缓释片
本品应用足量水吞服，不要嚼碎。药片中间有刻痕，可根据剂量需要掰开服用。本品用量视疼痛程度和个人敏感性而定。成人和大于12岁的青少年：通常初始剂量为50~mg，每日早晚各一次，如果止痛不满意，剂量可增加到~mg，每日两次。除特殊情况外，每日剂量不应超过mg。两次服药的间隔不得少于8小时。
盐酸曲马多注射液
成人及12岁以上者：
单次剂量：静脉（缓慢注射或稀释于输液中滴注）、肌肉、皮下注射：一次50~mg，一般情况下每日本品总量mg已足够，但在治疗癌性疼痛和重度术后痛时，可使用更高的日剂量。
请您长按
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
⑴是
⑵否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。
3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
０１２３４５６７８９10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
０１２３４５６７８９10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
０１２３４５６７８９10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
０１２３４５６７８９10
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）％20％30％40％50％60％70％80％90％％（完全缓解）
9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
０１２３４５６７８９10
（无影响）（完全影响）
（2）对情绪的影响
０１２３４５６７８９10
（无影响）（完全影响）
（3）对行走能力的影响
０１２３４５６７８９10
（无影响）（完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
０１２３４５６７８９10
（无影响）（完全影响）
（5）对与他人关系的影响
０１２３４５６７８９10
（无影响）（完全影响）
（6）对睡眠的影响
０１２３４５６７８９10
（无影响）（完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
０１２３４５６７８９10
（无影响）（完全影响）
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