白癜风专科医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/“是时候好好掰扯掰扯这两个药了。”
ADHD注意缺陷多动障碍的发病机理虽然医学尚不清楚，但已经有证据证实与大脑神经系统发育障碍有关，并研究出了一系列不同于常人的地方，如大脑皮层厚度、体积、部分区域的皮质容量。
ADHD脑皮层发育迟缓最重要的区域在前额叶，这个区域是重要的控制认知过程的区域，包括注意和运动计划。
同时，医学支持神经递质代谢不平衡理论。神经代谢下降：研究发现额前皮质、边缘系统（尾状核与纹状体）连接供血不足，PET扫描显示葡萄糖代谢下降。
美国Mackie等发现，小脑蚓部上段容量缩小可能ADHD的固有解剖学基础，可成为治疗ADHD的一个靶位。
ADHD与其大脑皮质体积、表面积和沟回的减少有关，提示ADHD的发生有神经生物学原因。由于大脑额叶、纹状体–突触前膜神经递质多巴胺(DA)再摄取增多，突触间隙DA减少，功能低下，兴奋性抑制减弱而发生多动和攻击。
大脑皮层神经递质儿茶酚胺失衡起主要作用：CA,包括去甲肾上腺素NA或NE、肾上腺素Ad或E和多巴胺（DA）代谢的遗传失衡似乎起到重要作用。
有人认为ADHD的发生与多巴胺转运蛋白（DATP）活性增高和突触间DA、NE等介质的量不足有关。
与遗传相关的病例则是由于DA受体和DATP基因的变异，使其对DA的敏感性下降和加速了DA的消除速率，造成突触间神经介质的不足。
发病遗传因素有5号染色体上多巴胺转运基因DAT1rgene,DRD4）变异。基因变异：包括多巴胺D2、D4和D5受体基因(DRD2、DRD4和DRD5)；5-羟色胺转运体基因(SLC6A3和SLC6A4)；5-羟色胺1B受体(HTR1B)基因；多巴胺β-羟化酶(DBH)基因；25kDa的突触相关蛋白(Synaptosomal-associatedproteinof25kDa,SNAP25)；谷氨酸受体促代谢型基因(GRM)GRM1、GRM5、GRM7和GRM8。
与ADHD关系最密切的神经递质为多巴胺和去甲肾上腺素；注意力缺陷或者还与脑内去甲肾上腺素(NE)过少有关，或者5-HT不足。
NE和DA多巴胺释水平过低，引起前额叶皮质信息加工障碍，进而导致ADHD的注意缺陷、多动和冲动症状。NE和DA水平较低由紧张性释放过少导致。
多巴胺神经元与去甲肾上腺素能神经元在ADHD中扮演着重要角色；与ADHD关系最密切的神经递质为NE和DA，二者共同调节前额叶皮质功能；前额叶皮质对NE和DA的浓度特别敏感，合适的NE和DA水平对前额叶皮质的功能至关重要；过低或过高的NE和DA水平都会引起ADHD的相关症状，NE和DA水平过低主要与紧张性释放过低有关，过高主要与时相性释放有关。
NE高：良好注意和有选择注意，条件反射出现早，出现焦虑早，过度抑制、内向。
NS低：注意力不集中，条件反射差，自我控制性差，焦虑少，抑制性差。
DA高：运动活动增加，攻击性、外向行为、犒赏性冲动。
DA低：运动活动减少，不攻击，对他人兴趣低，动机差。
治疗：
药物治疗是有依据的，最有说明力的是，美国国家健康研究院(NIH）联合美国的教育部联邦教育部做过一个研究，设计了单纯药物治疗组、单纯心理行为治疗组（采用认知行为治疗），药物加上心理治疗组，还有安慰剂对照组（常用的一般宣教），结果证实药物治疗组和药物加上心理治疗组的疗效是最好的，单纯的心理治疗组和安慰剂对照组效果都不如上面两组的疗效。
1.中枢兴奋剂(CNSstimulants)
(1)哌甲酯(methylphenidate,MPH,Ritalin)：6岁后可辅以中枢兴奋剂,兴奋首选一线药多巴胺受体激动剂。
哌甲酯通过抑制突触间运转蛋白的活性，减少DA和NE的再摄取和延长DA与其受体结合的时间来提高突触间介质的浓度。它可通过BBB，阻断纹状体DA再摄取，兴奋、增加DA，增加肾上腺素的翻转，促进认知的完成和注意的集中，明显改善核心症状,改善持续性操作及执行功能，提高患儿学习行为。
如即释(immediate-release)哌甲酯，每片10mg，维持效果4h(3h~6h)，Sig.(up-titrated)5mg~10mg,2~3/d。
ADHD治疗用药一般不应用于严重心脏结构异常、心肌病、心律失常，以及其他应用该药后易受其拟交感神经作用影响的严重心脏疾病患儿。
(2)哌甲酯渗透泵控释片（OROS-MPH)，专注达(Concerta)，年美国新药,专注达包膜(overcoat哌甲酯4mg)，药核(14mg)-即释+控释，峰、谷血药浓度波动小，维持效果12h。
每粒18mg,36mg，每天早晨.7:00AM上学前服1粒，治疗需要满足全天需要。专注达依从性好，8周专注达组患者症状缓解的比例(44%)约为哌甲酯组(5mg,2/d:4%;5mg,3/d:24%)的3倍。
ADHD要进行长期治疗，疗程以年为单位(atleast1year)。
在口服缓释哌甲酯组中，有52%的患者临床整体印象改善亚量表评分有较大或极大的改善，而在安慰剂组中这个比例仅有31%。
患者对药物的耐受性依然良好。以达到症状完全缓解，明显改善ADHD核心症状；同时提高脑功能，能接受教育；并改善日常行为，社交游戏；接近正常儿童，重新融入同伴、社会，社交能力改善，终点以改善长期预后。
OROSMPH显著提高患者ADHD症状的缓解率、改善ADHD的症状严重程度，疗效均显著优于IRMPH。
专注达全面改善ADHD症状,改善ADHD症状专注达比托莫西汀起效更快，疗效显著优于托莫西汀。家长对治疗的满意度增加，改善父母紧张程度。
症状完全缓解是可能的，高标准治疗是合理目标，推荐优先选择长效兴奋剂(stimulants)，提供经验支持证据(验证)。
哌甲酯可出现类交感神经兴奋药的副作用：食欲不振，体重下降(1cm/1~2kg)，可诱发或加重抽动(5%)和癫癎。
使用缓释哌甲酯治疗的多动症儿童的生长发育指标追踪21个月，发现这组儿童的平均身高比预期值矮0.23cm，体重下降0.kg，这还是可接受。
不主张应用哌甲酯治疗有活动性癫癎儿童，抽动症的ADHD儿童，有报告显示，哌甲酯可能轻度增加癫癎发作频率，但哌甲酯促发癫癎发作的客观证据并不充分，哌甲酯可安全用于已得到控制的癫癎儿童,加用哌甲酯治疗不会增加癫癎发作频率，甚至可能有助于改善脑电图异常。因此，应用哌甲酯需谨慎。
药物治疗联合行为矫正策略是经循证医学证实的、能有效治疗多动症的治疗方案。ADHD经过规范治疗，80%~90%以上的多动症的核心症状（注意缺陷和多动冲动）能得到缓解。10%~20%的孩子确实是用什么药效果都不太好，可能跟自身的特异性的受体有关系，受体对这些药都不太敏感。
此外，如果何孩子多动还共病其他障碍疾病，比如情绪障碍问题，对立为抗性障碍攻击行为，那可能单纯用治疗注意缺陷多动障碍的药物效果就可能不太好。
多动症药物治疗的效果跟个体差异有关系。
另外也跟服药的依从性有关系，多动症疗效好不好受很多方面的影响。多动症的治疗是需要规范用药的。多动症是一种慢性的障碍疾病，如果不治疗或不规范治疗对多数孩子都会造成功能性的损伤。
确定一个治疗的目标，包括近期目标、中期目标和长期的目标等等。用药剂量要准确。需要辅以行为和心理干预。
治疗过程中也要反复随访、评估，调整根据情况调整用药方案、停药等。所有这些都是属于规范治疗的，患者及其父母应参与治疗选择的决策。多动症的药物治疗，还是需要衡量利弊，将天枰向哪边倾斜，这是需要家长自己去衡量的。家长和老师之间定期交流很重要，可通过每日报告卡或每周交流簿的形式进行。
2.非中枢神经兴奋药-托莫西汀:是第一个也是目前唯一被批准用于治疗ADHD的非中枢兴奋剂。注意力不集中(ADD)患儿，还可用非中枢神经兴奋药-选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：托莫西汀(atomoxetineHCL,ATX,Stratteracapsule,择思达10,25,40mg/片,0.5~1.2~1.4mg/(kg.d),qd~bid。成人:40~mg/d。1~2W平缓起效，全天稳定控制，可维持效果24h，并减少抽动症状。
托莫西汀可突触前膜自身受体的脱敏，临床效应——缓慢、持续、平稳。
研究显示托莫西汀提高前额叶皮质的NE和DA水平，提高NE/DA水平；对高NE和DA水平引起的ADHD相关症状同样有效。
托莫西汀不仅可用于低NE和DA水平引起的ADHD，也可用于高NE和DA水平引起的ADHD。
托莫西汀通过抑制去甲肾上腺素再摄取转运体，提高前额叶皮质的的NE和DA水平，治疗低NE和DA水平引起的ADHD；托莫西汀治疗高NE和DA水平引起的ADHD机制尚不明确，可能与突触后膜的受体下调和脱敏有关。
和抗抑郁药物一样，托莫西汀存在临床效果的滞后现象，可能和突触前膜的自身受体的脱敏和下调相关。
这种持续作用药物的结果：可以减少HPA轴的慢性过度激活，从而有可能扭转与压力有关的脑萎缩，甚至诱发神经细胞的再生，从而保护大脑。
临床：生物化学和分子水平的变化可能与减少ADHD症状，减少复发，减少焦虑，抑郁和酗酒等相关。与兴奋剂的疗效完全取决于血浆药物水平以及NET/DAT的瞬间占据不同，托莫西汀的作用机制使其能够给提供24小时的症状控制。
择思达?可调节前额叶皮质的NE和DA的水平，可治疗低（高）NE和DA水平引起的ADHD。
托莫西汀的作用机制使其提供缓慢而持续的症状控制，减少复发，保护大脑。目前已用10年，有55个国家的大约0多万患者在使用托莫西汀。该药盐酸托莫西汀不会产生药物依赖，属于非管制类药物，不需要使用“红处方”。盐酸托莫西汀副作用小，适宜长期服用，并可用于治疗有共患病的ADHD患者，如合并抽动症、焦虑症等。中国《儿童注意缺陷多动障碍防治指南》除了推荐兴奋剂类药物，也推荐使用盐酸托莫西汀。ADHD共病如用盐酸托莫西汀可自杀倾向增强。
内容来源：
延伸阅读：
注意缺陷多动障碍ADHD（多动症）是疾病吗？
前额叶运动皮质发育缺陷导致ADHD小动作多
眶额叶发育不良导致ADHD群体话痨插话问题
背侧前扣带回发育异常导致ADHD的表现
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
