赵先生(化名)因精神类疾病医院后,开始服用一种叫利培酮的药物,服用后精神症状逐渐好转。但是张先生在服药1个月时,出现背部皮肤红肿瘙痒、疼痛,逐渐出现小水泡,医院治疗后未见好转。皮肤红肿情况及水疱快速增多,面积扩大,累及颜面部、颈部、前胸后背及四肢,伴水疱破溃、出血、结痂、皮肤破损严重;口腔黏膜破溃出血,疼痛明显,不能吃饭;发热,体温最高39℃。于7月21日就诊我院皮肤科,因病情危重收住重症医学科。
入院时皮损情况
入科时赵先生全身约50%的皮肤破损,同时存在表皮脱落、水疱、出血、破溃渗液、结痂、红疹等皮肤损害。颜面部结痂明显,张口困难,口腔黏膜破溃出血,疼痛明显,不能吃饭已1周余,伴有血压下降,身体消瘦,严重营养不良。入科后立即给予患者吸氧、留置中心静脉导管输液、稳定生命体征治疗。经重症医学科和皮肤科联合查房讨论后诊断为:重症药疹,中*性表皮坏死松解症,低血容量性休克,营养不良,急性肝损伤。治疗给予纠正休克、补液、甲强龙、免疫球蛋白、营养支持、补充电解质等综合治疗。皮肤护理给予清创、玉红油敷料覆盖创面以促进表皮生长、保护创面、减少渗出、预防感染等治疗措施。中医诊断为天疱疮病,辨证为热入营血,治则以清营解*化湿,透热养阴为法,方选用清营汤合萆藓渗湿汤加减治疗。
皮肤换药,皮损面积大,每次换药过程需要2-3h才能完成
玉红油纱条覆盖创面
经过25天的治疗,患者从卧床不能活动,说话困难,不能吃饭,逐渐开始自主饮食,自主翻身,最后可下床自主活动。全身皮损及结痂逐渐脱落,新生皮肤逐渐覆盖皮损部位。再无新发水疱、破损、出血及皮疹,达到临床治愈出院回家。
治疗中皮肤损伤变好情况对比
患者下床床旁活动
出院时皮肤恢复情况
张女士(化名)今年7月份因双侧脚趾、足背部疼痛不适,诊断为痛风,服用苯溴马隆、别嘌醇治疗。用药约半个月时,全身出现红色丘疹,以后背部、双足为主,大小不等,按之凸出于皮肤,瘙痒明显。医院给予“强的松5mgpotid”未见好转,皮疹逐渐加重,并出现肾功能损伤。故于8月19日收住我院肾病科,因病情危重,生命体征不稳定,血压低,故转入重症医学科治疗。
入ICU时皮疹分布情况
皮疹分布情况(四肢及后背部)
入ICU时可见全身皮疹,瘙痒,以躯干及四肢为主,大小不等,按之凸出于皮肤,瘙痒明显。转入重症医学科后,诊断为:重症药疹,急性肾功能衰竭,急性肝功能损伤,痛风性关节炎。西医治疗给予甲强龙治疗,并积极行床旁肾脏替代治疗及血液吸附治疗以清除免疫复合物。中医诊断为药*,辨证为热入营血,治则以清营解*为法,方选用《温病条辨》的清营汤加减治疗。经中西医结合治疗患者皮疹消退明显,生命体征逐渐平稳,肝肾功能基本恢复正常,故转入皮肤科继续治疗后好转出院,出院时全身皮疹全部消退。
出院时双手皮肤情况
1.重症药疹的概念
药疹又称药物性皮炎,中医称药*,是药物通过口服、注射、吸入和外用等途径进入人体后而引起的皮肤黏膜炎症反应。药疹是药物反应的一种表现形式。重症药疹是较严重的药物反应,指病情发展快、皮损广泛和伴有全身中*症状及内脏受累的药疹.此型药疹患者病情严重,易出现严重并发症,死亡率高;重症药疹主要包括重症多形红斑型药疹(SJS)、中*性表皮坏死松解症(TEN)、急性泛发性发疹性脓疱病(AGEP)、剥脱性皮炎型药疹(EDDE)和药物超敏反应综合征(DHS)等。其中中*性表皮坏死松解症(TEN)为最重型药疹,其死亡率甚至可高达30-61%。
2.常见引起重症药疹的药物
①抗生素:磺胺类,青霉素,头孢类,四环素等。
②解热镇痛药:安内近,去痛片,保泰松,氨基比林等。
③镇静催眠及抗癫痫药物:巴比妥,苯妥英钠,卡马西平等。
④异种血清制剂及疫苗。
⑤其他:别嘌醇,中药制剂等。
3.中*性表皮坏死松解型药疹特点
①死亡率高。
②起病急,全身中*症状重。
③临床特点:TEN典型发病开始为疼痛性局部红斑,很快蔓延,在红斑上发生松弛性大泡或表皮剥离。若遇轻度触碰或牵拉可导致大面积剥离(Nikolsky征)。发生大面积裸露时可伴有疲乏,寒战,肌痛和发热。病人在24~72小时内发生广泛的糜烂,包括所有粘膜(眼,口,外生殖器)。此时病情极为严重,受累皮肤类似Ⅱ度烫伤。可因液体和电解质失衡和多脏器合并症(如肺炎,胃肠道出血,肾小球肾炎,肝炎,感染)而导致死亡。
4.治疗
(1)病因治疗:尽可能明确病因,立即停用致敏或可疑致敏性药物,并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。
(2)对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救,尽早收入院治疗。
①抗休克与供氧。
②激素和丙球:及早使用大剂量糖皮质激素为挽救生命的关键措施。用量应足以控制临床症状为准。症状控制后应尽快减量至停药。早期联合大剂量丙种球蛋白和糖皮质激素治疗。丙种球蛋白安全性好,可反馈性抑制自身抗体的产生,直接中和致病抗原,对抗炎性因子的产生。早期应用丙种球蛋白治疗有利于促进皮损恢复、缩短病程及减少继发性感染。
③抗组胺药:选H1受体拮抗剂,对皮肢瘙痒与水肿的缓解有一定效果。
④维持水电解质平衡:注意胶体或蛋白质的输入量,必要时输血或血浆。
⑤预防及治疗感染。
⑥粘膜损害的处理:可用3%硼酸水清洗结膜,皮质类固醇眼药滴眼每3h一次。
⑦皮肤损害的局部治疗:选用无刺激、具保护性并有一定收敛作用的药物,根据损害的特点进行治疗。
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